Merci de remplir ce questionnaire avec précision. Il nous permet d’adapter au mieux vos soins et d’éviter tout risque lié à votre état de santé.
Cochez les affections dont vous souffrez ou avez souffert.
Cochez les substances auxquelles vous êtes allergique.
À ma connaissance, j'atteste de l'exactitude de ces informations. En cas de modification de mon état de santé et/ou de mes prescriptions médicales, j'en informerai le praticien lors du prochain rendez-vous.